患者様イニシャル※
性別※
男性女性
年齢※
歳
不具合・健康被害の原因と考えられる医薬品・医療機器・材料等（複数記載可） ※
製品名
製造販売業者名
ロット番号・製造番号
現在までの使用数（総数）
その他
不具合・健康被害の状況※
製品の不具合
患者の健康被害
不具合・健康被害の発生経緯（日時と経過）※
使用開始日次
不具合発生日時
その後の発生
医薬品等の用途（使用目的・併用した医薬品、医療機器）※
報告日※
報告者（医師・歯科医師）※
医療機関名※
連絡先※
電話
メールアドレス
所在地※
郵便番号
都道府県
—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
住所
建物名(任意)
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