不都合報告フォーム（医療機関用）

患者様イニシャル※
性別※

歳

不具合・健康被害の原因と考えられる医薬品・医療機器・材料等（複数記載可）※

製品名

製造販売業者名

ロット番号・製造番号

現在までの使用数（総数）

その他

不具合・健康被害の状況※

製品の不具合

患者の健康被害

不具合・健康被害の発生経緯（日時と経過）※

使用開始日時

不具合発生日時

その後の発生

医薬品等の用途（使用目的・併用した医薬品、医療機器）※
報告日※
報告者（医師・歯科医師）※
医療機関名※
連絡先※

電話

メールアドレス

所在地※

郵便番号

都道府県

住所

建物名（任意）

予期しない問題が発生しました。 後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。

Copyright © Japan Advanced Medical Association. All rights reserved.