不都合報告フォーム(医療機関用)

未承認医薬品等安全性報告

不都合報告フォーム(医療機関用)

患者様イニシャル
性別 男性女性
年齢
不具合・健康被害の原因と考えられる医薬品・医療機器・材料等(複数記載可)
製品名
製造販売業者名
ロット番号・製造番号
現在までの使用数(総数)
その他
不具合・健康被害の状況
製品の不具合
患者の健康被害
不具合・健康被害の発生経緯(日時と経過)
使用開始日次
不具合発生日時
その後の発生
医薬品等の用途(使用目的・併用した医薬品、医療機器)
報告日
報告者(医師・歯科医師)
医療機関名
連絡先
電話
メールアドレス
所在地
郵便番号
都道府県
住所
建物名(任意)